Nam Mô A Di Đà Phật!

Nam Mô Công Đồng Ngọc Hoàng Thượng đế, Ngọc Cung Diêu Trì Kim Hoa Ngọc Nữ.

Con lạy Đức Địa Mẫu Vô Cực Từ Tôn.

Con lạy Tam thập lục cung, Thất thập nhị điện, Vạn Thánh Vạn Linh, Tiền Hậu Hộ Pháp, Tả Hữu Chiêu Ơn, Thập Nhị Quan Tiêu, Thập Phương Long Thần, Tiền Hậu Thiên Binh.

Con lạy Bà Chúa Xứ Thánh Mẫu, chư vị Tiên Bà, chư vị Thánh Cô, chư vị Thánh Cậu, chư vị Tiền Hiền, Hậu Hiền, chư vị Tôn thần cai quản nơi đây.

Nay là ngày lành tháng tốt, tín chủ chúng con (hoặc: Tín chủ là: [Tên họ đầy đủ của người khấn]), ngụ tại: [Địa chỉ cụ thể của người khấn], với lòng thành kính sâu sắc, sắm sửa lễ vật tươm tất, dâng lên trước án tiền Bà Chúa Xứ Thánh Mẫu.

Chúng con thành tâm kính lạy Bà Chúa Xứ Thánh Mẫu ngự trên đỉnh núi Sam linh thiêng, hiển linh hiển ứng, phù hộ độ trì cho muôn dân trăm họ, cho quốc thái dân an, cho mưa thuận gió hòa, cho mùa màng bội thu, cho công việc làm ăn tấn tới, cho gia đạo bình an, cho con cháu khỏe mạnh, học hành tấn tới.

Chúng con biết ơn Bà Chúa Xứ Thánh Mẫu đã ban cho chúng con cuộc sống ấm no, hạnh phúc. Chúng con nguyện giữ gìn bổn phận làm người, làm con, làm dân, luôn tu tâm dưỡng tính, làm việc thiện, tránh xa điều ác, để xứng đáng với công ơn trời biển của Bà.

Nay chúng con kính cẩn dâng lên Bà những lời cầu xin chân thành nhất:

Cúi xin Bà Chúa Xứ Thánh Mẫu thương xót, rủ lòng từ bi, chứng giám lòng thành của chúng con. Xin Bà ban cho chúng con sức khỏe dồi dào, công việc thuận lợi, tài lộc dồi dào, may mắn luôn đến, tai ương bệnh tật tiêu tan, mọi sự như ý, vạn sự hanh thông.

Chúng con xin kính cẩn lạy tạ Ơn Bà.

Nam Mô A Di Đà Phật!