Nam mô Bản Sư Thích Ca Mâu Ni Phật Nam mô Thập Phương Tam Bảo

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương.

Con lạy Hoàng Thiên Hậu Thổ, Thần linh Đất Trời, Vua cha Ngọc Hoàng Thượng đế, các quan Hoàng, các chư vị Tiên rồng.

Nay nhân ngày lành tháng tốt, gia chủ chúng con với lòng thành kính, sắm sửa hương hoa, lễ vật, tâm thành dâng lên:

Đệ nhất vị, uy linh hiển ứng, Mẫu Thượng Thiên Thánh Mẫu, ngự trên cõi Đại La Thiên, cai quản mọi việc trần gian.

Đệ nhị vị, uy linh hiển ứng, Mẫu Địa Phủ Thánh Mẫu, ngự nơi Cửu Trùng Địa phủ, cai quản âm ty, ban phước cho con cháu.

Đệ tam vị, uy linh hiển ứng, Mẫu Thoải Phủ Thánh Mẫu, ngự nơi Thủy Cung Long Cung, cai quản sông nước, phù hộ cho dân chài, thương buôn.

Đệ tứ vị, uy linh hiển ứng, Mẫu Sông Phủ Thánh Mẫu, ngự nơi Rừng Sâu Núi Thẳm, cai quản muôn loài, ban cho sức khỏe, tài lộc.

Nay con tên là: [Tên gia chủ], tuổi: [Tuổi gia chủ], ngụ tại: [Địa chỉ gia chủ].

Với lòng thành kính, con xin kính cẩn dâng lời khấn nguyện:

Cúi xin Thánh Mẫu Đệ Tam, nghe lời con trẻ, chứng giám lòng thành. Bao năm qua, nhờ ơn Thánh Mẫu che chở, ban phúc, giúp đỡ gia đình con được bình an, làm ăn tấn tới, mọi sự vạn sự như ý.

Nay con xin kính cẩn dâng lên Thánh Mẫu: [Liệt kê các lễ vật dâng lên: ví dụ như: một tuần hương, một tuần hoa, trái cây, vàng mã,...]

Cúi xin Thánh Mẫu Đệ Tam, phù hộ độ trì cho gia đình con:

Được khỏe mạnh, bình an, tai qua nạn khỏi. Làm ăn phát đạt, gặp nhiều may mắn, tài lộc dồi dào. Con cháu ngoan hiền, học hành tấn tới, thành đạt nên người. Cho mọi sự trong nhà được hòa thuận, ấm êm, hạnh phúc.

Chúng con xin nguyện giữ gìn đạo lý, sống thiện lương, làm nhiều việc tốt, để xứng đáng với ơn đức của Thánh Mẫu.

Chúng con xin bái tạ ân đức của Thánh Mẫu.

Nam mô A Di Đà Phật (3 lần).