Nam mô Công đồng Tứ phủ, Vạn linh.

Con lạy ơn trên Đức Chúa Trời, Đức Vua Trời, các đấng Thiên tiên, Tiên đế, Tiên Thánh, Tiên Phật, các đấng Tôn thần.

Con lạy Đức Địa Tạng Vương Bồ Tát, các đấng Địa tiên, Thổ thần, Thổ phủ, Thổ địa.

Con lạy Đức Phật, Đức Thánh Quan, các đấng Tam tòa, Tứ phủ, Thánh Hoàng, Thánh cô, Thánh cậu, Tiên ông, Tiên bà, các vị Thần, các vị Thánh hiển linh.

Nay là ngày... tháng... năm... (hoặc: Nay là ngày vía Thánh Chầu Đệ Tứ mùng... tháng... âm lịch).

Con tên là: [Tên gia chủ] sinh năm [Năm sinh], hưởng dương... tuổi.

Cùng toàn thể gia đình chúng con ở tại địa chỉ: [Địa chỉ gia đình].

Chúng con với lòng thành kính, sửa soạn hương hoa, lễ vật, tâm thành dâng lên trước án, kính mời Thánh Chầu Đệ Tứ ngự lâm chứng giám.

Nhớ ơn Thánh Chầu Đệ Tứ, vốn là vị Thánh cai quản cõi... (nêu rõ vai trò, phẩm vị của Thánh Chầu Đệ Tứ theo tín ngưỡng cụ thể, ví dụ: cai quản cõi Thượng Thiên, giáng trần độ thế, ban phúc lành...). Nhờ ơn Thánh phù hộ độ trì, gia đình chúng con từ xưa đến nay được bình an, sức khỏe, làm ăn phát đạt, mọi sự hanh thông.

Nay vì... (nêu rõ lý do cầu khấn, ví dụ: nhân ngày tiết lễ trọng, con cháu về tề tựu, hoặc có việc quan trọng cần sự giúp đỡ...). Chúng con thành tâm cầu xin Thánh Chầu Đệ Tứ, với lòng từ bi vô lượng, giáng lâm chứng giám, phù hộ độ trì cho gia đình chúng con:

Cửa nhà bình an, người người khỏe mạnh.

Làm ăn tấn tới, tài lộc dồi dào.

Mọi việc hanh thông, tai ương bệnh tật tiêu tan.

Cầu cho... (nêu rõ nguyện vọng cụ thể, ví dụ: công việc được thuận lợi, thi cử đỗ đạt, gia đình hòa thuận, con cái ngoan hiền...).

Chúng con xin tạ ơn Thánh Chầu Đệ Tứ, cùng các đấng Thiên tiên, Địa tiên, các vị Thần, các vị Thánh hiển linh.

Nam mô A Di Đà Phật! (hoặc: Khấn xong, cúi đầu bái tạ).