Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Công Đồng Tứ Phủ, Vạn Linh.

Con lạy chín phương Trời, mười phương Phật, Con lạy Đức Chúa Trời, Đức Phật Di Đà.

Con lạy Hoàng Thiên, Hậu Thổ, chư vị Tôn Thần, Con lạy ngài Bản Cảnh Thành Hoàng, Bản Thổ Thổ Địa, Con lạy các Ngài Ngũ Phương, Long Mạch, Tài Thần,

Con lạy Đức Thánh Trần, Đức Thánh Mẫu Liễu Hạnh, Con lạy Đức Thánh Thượng Thiên, Đức Thánh Chầu Bà,

Nay con là: [Tên đầy đủ của người khấn], tuổi [Tuổi], ngụ tại [Địa chỉ]. Nhân tiết [Nêu rõ dịp lễ: Lễ vật dâng lên, ngày rằm, mùng một, hoặc cầu xin cụ thể]. Con xin thành tâm sửa lễ, vật phẩm dâng lên, Ngũ quả, trà, rượu, hương, hoa, vàng bạc, cau trầu.

Con xin kính lạy Cô Bé Thoải Phủ, vị Chúa ngàn sông, Chúa biển cả, Ngài cai quản dòng nước, chở che muôn loài, Ngài ban cho mưa thuận gió hòa, mùa màng bội thu.

Nay con xin dâng lễ, kính mời Cô Bé giáng lâm chứng giám, Phù hộ độ trì cho con và gia đình, Được bình an vô sự, mạnh khỏe, vạn sự hanh thông.

Cầu cho công việc làm ăn tấn tới, tài lộc dồi dào, Cầu cho mọi tai ương, bệnh tật tiêu tan, Cầu cho gia đạo an khang, hòa thuận, hạnh phúc.

Con xin Cô Bé chứng giám lòng thành, Ban cho con phước lộc, may mắn, như ý sở cầu.

Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Công Đồng Tứ Phủ, Vạn Linh.

Con xin sám hối, con xin tạ ơn.