Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Đạo Mẫu Thiên Phủ, Đệ Nhị Ứng Thánh, Mẫu Thượng Ngàn.

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương. Con lạy Đức Tôn Sư, Đức Địa Mẫu, Đức Gia Tiên tiền chủ, hậu chủ.

Nay con là: [Tên đầy đủ của người khấn, ví dụ: Nguyễn Văn A, sinh ngày... tháng... năm...] Cùng toàn thể gia đình: [Liệt kê tên các thành viên trong gia đình] Ngụ tại: [Địa chỉ đầy đủ của gia đình]

Nhân tiết [Tên dịp lễ, ví dụ: Nguyên Đán, Vu Lan, ngày sóc, ngày vọng, hoặc ngày cầu an, cầu tài...] Con xin thành tâm sửa soạn lễ vật, hương hoa trà quả, tâm thành cung kính Lòng thành kính dâng lên Tam Bảo, Tứ Phủ Công Đồng, Đặc biệt là Tam Tòa Thánh Mẫu, Và Đức Thánh Cô Bé Thượng Ngàn.

Con xin lạy: Đức Thánh Cô Bé Thượng Ngàn cai quản sơn lâm, rừng xanh. Ngài là Mẹ của muôn loài, cai quản thảo mộc, sơn trạch, sông ngòi. Ngài ban phúc cho nhân gian, che chở cho con cháu.

Con xin kính cẩn thưa rằng: Thưở xưa Ngài giáng thế, hiển linh, độ trì dân tộc. Nay con cháu hậu thế, thành tâm kính ngưỡng, Nguyện cầu Đức Thánh Cô thương xót, Che chở cho gia đình chúng con: Luôn được bình an, sức khỏe dồi dào, Tránh xa tai ương, bệnh tật. Cầu cho công việc làm ăn, buôn bán: Thuận buồm xuôi gió, tấn tài tấn lộc, Cuộc sống ấm no, hạnh phúc. Cầu cho con cháu học hành tấn tới, Thành đạt, hiển vinh.

Chúng con xin kính cẩn lạy tạ ơn Đức Thánh Cô, Đã giáng phúc cho chúng con. Chúng con xin nguyện giữ gìn đạo lý, sống thiện lương, Làm việc thiện, tích đức hành thiện.

Chúng con xin một lòng thành kính, Cúi đầu lạy tạ ơn trên.

Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật!