Nam mô Đại Hiếu Mục Kiền Liên Bồ Tát. Nam mô Địa Tạng Vương Bồ Tát.

Con lạy chín phương Trời, mười phương Phật, chư Phật ba đời. Con lạy Địa Tạng Bồ Tát, cùng chư vị Bồ Tát, chư Thánh, chư Thần, các vị Long Thần Hộ Pháp.

Con tên là: [Tên của người khấn], pháp danh: [Pháp danh nếu có], tuổi: [Tuổi của người khấn]. Ngụ tại địa chỉ: [Địa chỉ nhà].

Hôm nay ngày [Ngày], tháng [Tháng], năm [Năm] Âm lịch. Nhân dịp [Nêu rõ dịp khấn, ví dụ: ngày sóc, ngày vọng, ngày lễ Vu Lan, ngày vía Địa Tạng Bồ Tát, hoặc cầu bình an, cầu siêu...].

Con với lòng thành kính, sửa soạn hương hoa, lễ vật, tâm lòng thành kính dâng lên trước án. Nguyện xin Đức Địa Tạng Bồ Tát từ bi xót thương, soi xét lòng con.

Con xin cúi đầu kính lạy Đức Bồ Tát, Ngài là Đấng Đại Từ Bi, cứu khổ cứu nạn, cứu độ chúng sinh trong sáu cõi luân hồi, giải trừ oan trái, tiêu trừ nghiệp chướng.

Nay con thành tâm cầu nguyện:

[Nếu cầu bình an, sức khỏe]: Nguyện xin Ngài gia hộ cho gia đình con luôn được bình an, mạnh khỏe, tai qua nạn khỏi, mọi sự vạn sự như ý, gia đình hòa thuận, con cháu hiếu thảo.

[Nếu cầu siêu cho người đã khuất]: Nguyện xin Ngài dẫn dắt linh hồn [Tên người đã khuất], [Quan hệ với người khấn, ví dụ: ông nội, bà nội, cha, mẹ, anh, chị, em, bạn bè...], đã quá vãng về cõi vĩnh hằng, siêu thoát về cảnh giới an lành, thoát khỏi cảnh khổ đau.

[Nếu cầu giải trừ nghiệp chướng]: Nguyện xin Ngài tiêu trừ mọi nghiệp chướng, oan trái tiền kiên, giúp con được thanh tịnh tâm hồn, sống đời an lạc.

[Nếu cầu cho sự nghiệp, học hành]: Nguyện xin Ngài phù hộ cho con trên đường sự nghiệp/học hành luôn được thuận lợi, gặp nhiều may mắn, gặt hái được nhiều thành công.

(Có thể thêm các nguyện vọng cụ thể khác vào đây)

Con xin nguyện noi gương hạnh nguyện từ bi của Ngài, sống thiện lành, làm việc thiện, giúp đỡ mọi người.

Con xin thành tâm lạy tạ, nguyện cầu Đức Địa Tạng Bồ Tát chứng minh lòng thành của con.

Nam mô Địa Tạng Vương Bồ Tát tác đại chứng minh!