Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Công Đức Vô Lượng Phật!

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương. Con lạy Hoàng Thiên, Hậu Thổ, chư vị Tôn thần. Con lạy Ngài Đương Niên Hành Khiển Thái Tuế chí đức tôn thần. Con lạy Ngài Bản Cảnh Thành Hoàng, Ngài Bản Thổ, Ngài Bản Gia Táo Quân, cùng chư vị Tôn thần cai quản nơi đây.

Con là: [Tên họ đầy đủ của người khấn, ví dụ: Nguyễn Văn A], tuổi [Tuổi âm lịch của người khấn], ngụ tại [Địa chỉ nhà].

Hôm nay là ngày [Ngày âm lịch, ví dụ: mùng 5 tháng Giêng năm Giáp Thìn], con cùng toàn thể gia đình chí tâm thành kính, sửa soạn lễ vật dâng lên Tam Bảo, trước án tiền, kính cẩn tấu trình:

Nhờ ơn Tam Bảo, ơn Thần Linh, ơn Tổ Tiên Tiên Phật, phù hộ độ trì, trong năm qua gia đình con được bình an, vạn sự như ý. Tuy nhiên, theo lẽ tuần hoàn của đất trời, theo phép vận chuyển của âm dương, con cảm thấy vận khí năm nay có phần suy yếu, có thể gặp phải những tai ương, vận hạn không lường trước được.

Nay con xin kính cẩn cầu xin Ngài Đương Niên Hành Khiển Thái Tuế chí đức tôn thần cùng chư vị Tôn thần, gia ân, đại xá, chứng giám lòng thành của con. Xin Ngài thương xót, dùng phép màu nhiệm, hóa giải mọi tai ương, vận hạn, tai ương, bệnh tật, xui xẻo sắp sửa ập đến với con và toàn thể gia đình.

Xin Ngài ban cho con và gia đình sức khỏe dồi dào, vạn sự hanh thông, công việc thuận lợi, tài lộc tấn tới, gia đình hòa thuận, con cháu hiếu thảo, bình an vô sự, làm ăn tấn phát, ngày càng hưng thịnh.

Chúng con thành tâm, thành kính, cúi xin chứng giám.

Nam mô Công Đức Vô Lượng Phật! Nam mô A Di Đà Phật!