Nam mô Huyền Vũ Đại Đế, cung kính cúi đầu.

Con kính lạy Thập phương Chư Phật, Tam Bảo chứng minh. Con kính lạy Ngũ phương Long mạch, Địa chủ, Thổ thần.

Nay là ngày... tháng... năm... (hoặc dịp...) Tại tư gia con là: ................................................................. Con tên là: ...................................................................................... Cùng toàn thể gia quyến: ................................................................. Thành tâm sửa biện lễ vật, hương hoa, trà quả, dâng lên cửa Đại Đế.

Huyền Vũ Đại Đế, Bắc phương Thần Quân, uy linh hiển hách, cai quản Càn Khôn. Ngài là vị thần hộ mệnh, trừ tà diệt ác, hóa giải tai ương, mang lại bình an.

Con nay thành tâm kính lễ, cúi xin Đại Đế thương xót, chứng giám lòng thành. Cúi xin Ngài giáng lâm chứng minh, soi xét cho gia đình con.

Nguyện xin Ngài phù hộ độ trì cho gia đình con luôn được mạnh khỏe, bình an, vạn sự hanh thông. Cầu cho tai ương bệnh tật tiêu tan, mọi việc làm ăn được thuận lợi, tấn tài tấn lộc. Cầu cho gia đình luôn hòa thuận, con cháu hiếu thảo, gia đạo hưng thịnh.

Chúng con xin thành tâm khấn vái, nguyện giữ gìn đạo đức, làm lành lánh dữ, tu tâm tích thiện. Nguyện xin Ngài gia hộ, che chở cho chúng con trên bước đường đời.

Chúng con cúi đầu cảm tạ, xin vạn lần quy y. Nam mô A Di Đà Phật!