Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Tam Phủ, Tứ Phủ Công Đồng.

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương. Con lạy Đức Vua Cha Ngọc Hoàng Thượng Đế, Đức Bảo Thái Hoàng Thiên Hậu, Đức Lân Quốc Công Tiết Chế Hùng Lộc Đại Vương.

Con lạy Tam Toà Thánh Mẫu, Mẫu Thượng Thiên, Mẫu Thượng Ngàn, Mẫu Thoải. Con lạy Tứ Phủ Chầu Bà, Chầu Đệ Nhất, Chầu Đệ Nhị, Chầu Đệ Tam, Chầu Đệ Tứ.

(Tùy theo địa phương và tín ngưỡng, có thể thêm các vị Thánh Chúa khác như: Con lạy Đức Vua Cha Bát Hải Động Đình, Đức Chúa Sơn Trang, Đức Thánh Trần, các vị Quan Hoàng, các vị Hoàng Bơ, các vị cô, các vị cậu...)

Nay con là: [Tên họ và địa chỉ gia chủ], đang cư ngụ tại: [Địa chỉ cụ thể]. Nhân ngày lành tháng tốt, con với cả gia đình, tâm thành sửa soạn lễ vật, hương hoa, trà quả, vàng bạc, trầu cau, để dâng lên trước án, cúi đầu kính lạy Tam Phủ, Tứ Phủ, cùng các Bản Cảnh Thành Hoàng, các Tiền Hậu Địa Chủ, các vị Tôn Thần cai quản nơi đây.

Con xin kính lạy Đức Thánh Chúa Đệ Nhất Thượng Thiên, Đức Thánh Chúa Đệ Nhị Thượng Ngàn, Đức Thánh Chúa Đệ Tam Thoải Phủ. Con xin kính lạy các vị Chầu Bà, các vị Quan Hoàng, các vị Cô, các vị Cậu, các vị Chư vị Thần linh cai quản tại nơi này.

Con lạy các vị Ban Cậu, các vị Thiếu Niên, các vị Hộ Pháp, các vị Tôn Thần chứng giám cho lòng thành của con.

Con tên là [Tên họ], tuổi [Tuổi], ngụ tại [Địa chỉ]. Hôm nay ngày [Ngày], tháng [Tháng], năm [Năm] âm lịch. Con cùng toàn thể gia đình, nay xin thành tâm dâng lễ vật, để cầu xin các vị Bản Cảnh Thành Hoàng, các vị Tiền Hậu Địa Chủ, các vị Tôn Thần, các vị Ban Cậu, các vị Thiếu Niên, các vị Hộ Pháp, chứng giám cho lòng thành của con.

Nguyện cầu các vị Bản Cảnh Thành Hoàng, các vị Tôn Thần, các vị Ban Cậu, với lòng từ bi bác ái, gia hộ cho con và toàn thể gia đình được: sức khỏe dồi dào, công việc thuận lợi, làm ăn phát đạt, tiền tài sung túc, gia đình bình an, vạn sự như ý, tai qua nạn khỏi, bệnh tật tiêu tan.

Cầu cho âm siêu dương thái, gia đình hòa thuận, con cháu hiếu thảo, làm ăn tấn tới, sự nghiệp vững bền.

Con xin nhờ công đức của các vị Bản Cảnh Thành Hoàng, các vị Tôn Thần, các vị Ban Cậu, mà che chở cho gia đình con được mọi điều lành đến, mọi điều dữ đi.

Chúng con thành tâm, dâng lên Ngài, cúi xin các Ngài thương xót, chứng giám cho lòng thành của chúng con.

Nam mô A Di Đà Phật!