Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Công Đồng Thánh Mẫu, Mẫu Thượng Thiên, Mẫu Thượng Ngàn, Mẫu Thoải, cùng muôn vàn Thánh mẫu, Thánh ông, Thánh bà, Tiên cô, Tiên cậu, Cậu bé, Cô bé, Chư vị Tôn thần cai quản nơi đây. Con tên là: [Tên họ người khấn] Ngụ tại: [Địa chỉ cư ngụ] Hôm nay ngày [Ngày], tháng [Tháng], năm [Năm] Âm lịch. Con cùng toàn thể gia quyến, thành tâm sửa soạn lễ vật, hương hoa, trà quả, kính cẩn dâng lên trước án tiền, trước Tam Bảo, trước Ban Công Đồng tôn thần. Nhân dịp [Nêu rõ dịp lễ: Khai xuân, Tạ ơn, cầu an, cầu tài, cầu lộc...], con xin kính cẩn trình tấu, cúi đầu bái lạy. Kính lạy Mẹ Thượng Thiên, Mẹ Thượng Ngàn, Mẹ Thoải, các vị Thánh Mẫu, Thánh ông, Thánh bà, Tiên cô, Tiên cậu, Chư vị Tôn thần chứng giám cho lòng thành của con. Chúng con từ nơi xa về, lòng thành khấn vái, cầu mong Mẹ và các Chư vị Tôn thần thương xót, phù hộ cho con cháu sức khỏe dồi dào, vạn sự hanh thông, làm ăn tấn tới, gia đình an khang, thịnh vượng, trăm sự như ý. Cầu cho quốc thái dân an, mưa thuận gió hòa, mùa màng bội thu, đất nước vững mạnh, nhân dân ấm no, hạnh phúc. Chúng con biết lỗi lầm, xin các Ngài lượng thứ, độ trì cho chúng con được bình an, tai qua nạn khỏi, mọi sự tốt lành. Chúng con xin khắc cốt ghi tâm công đức của các Ngài, nguyện giữ gìn đạo lý, sống thiện lương, làm việc hữu ích cho đời. Lễ bạc tâm thành, cúi xin chứng giám! Nam mô Công Đồng Thánh Mẫu chứng minh. Nam mô A Di Đà Phật!