Nam mô A Di Đà Phật!

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương.

Con lạy Hoàng Thiên Hậu Thổ, các vị Tôn thần ngự tại nơi đây.

Con lạy: (Nêu tên vị thần được thờ tại đình/miếu, ví dụ: Thành Hoàng Bổn Cảnh, Ngũ Vị Thần Hoàng, Thổ Địa, Tiền Hiền, Hậu Hiền, các vị Tiên cô, Tiên cậu, Tiền Nhân, Tiền Giáp, các vị Tiền Bối hữu công với làng xã, v.v...)

Nay là ngày lành tháng tốt, niên hiệu (Nêu niên hiệu triều đại nếu có, hoặc năm âm lịch), tháng (Nêu tháng), ngày (Nêu ngày) âm lịch.

Đệ tử là (Nêu tên tuổi, quê quán, địa chỉ của người chủ lễ, hoặc tên làng xã).

Nay với lòng thành kính, cung tiến lễ vật: (Liệt kê các lễ vật như: tam sinh, ngũ quả, hương hoa, trà, rượu, gạo, muối, vàng bạc, quần áo mã, phẩm oản, trầu cau, v.v...)

Cẩn cáo trước án tiền, kính mời các vị Tôn thần, các bậc Tiền Hiền, Hậu Hiền, các bậc Tiền Bối hữu công với làng xã, giáng lâm chứng giám.

Nhờ công ơn của các Ngài, đất nước ta được thái bình, xã hội được an ninh, nhân dân được ấm no, hạnh phúc. Mùa màng tươi tốt, vạn vật sinh sôi.

Nay đệ tử, với lòng thành kính, kính cẩn dâng lên các Ngài lễ vật này, cúi xin các Ngài chứng tâm, chứng lễ.

Cúi xin các Ngài phù hộ cho đệ tử cùng toàn thể gia đình, thân quyến, bạn bè, làng xã được mạnh khỏe, bình an, làm ăn phát đạt, mọi việc hanh thông, vạn sự như ý.

Cầu cho quốc thái, dân an, mưa thuận gió hòa, mùa màng bội thu.

Chúng con thành tâm, thành kính, xin các Ngài chứng giám.

Nam mô A Di Đà Phật!

(Lặp lại 3 lần)