Nam mô A Di Đà Phật!

Nam mô Công đồng Thánh Mẫu...

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương.

Con lạy Đức Địa Mẫu Nguyên Thủy, Đức Thiên Tôn...

Con lạy Tam Phủ, Tứ Phủ, Vạn Linh...

Nay con là: [Tên họ và địa chỉ gia chủ], ở tại [Địa chỉ cụ thể].

Nhân ngày lành tháng tốt, hoặc nhân dịp lễ trọng [Nêu rõ dịp lễ, ví dụ: Lễ Vía Tam Tòa Thánh Mẫu, Lễ Rằm tháng Giêng, Lễ Tạ ơn...], hoặc vì lòng thành kính tưởng nhớ công ơn cao dày của các bậc Thánh Mẫu.

Con xin thành tâm sám hối, sửa soạn lễ vật, hương hoa, trà quả, vàng mã, cùng với tấm lòng thành kính nhất, kính dâng lên trước án Tam Tòa Thánh Mẫu.

Con xin kính lạy Đức Mẫu Thượng Thiên, uy linh hiển hách, cai quản cõi Trời, ban phúc lành cho muôn dân.

Con xin kính lạy Đức Mẫu Thượng Ngàn, rừng xanh núi biếc, cai quản cõi Rừng, ban cho cây trái tốt tươi, mùa màng bội thu.

Con xin kính lạy Đức Mẫu Thoải, sóng nước mênh mông, cai quản cõi Nước, ban cho mưa thuận gió hòa, cuộc sống ấm no.

Ba vị Thánh Mẫu uy linh, giáng lâm chứng giám cho lòng thành của con.

Con nay thành tâm cầu xin:

Nguyện cầu cho quốc thái dân an, xã hội thái bình, nhân dân ấm no, hạnh phúc.

Nguyện cầu cho gia đình con luôn được mạnh khỏe, bình an, làm ăn phát đạt, mọi sự hanh thông.

Cầu cho con cái được học hành tấn tới, hiếu thảo vâng lời.

Cầu cho tai ương bệnh tật tiêu tan, mọi sự dữ hóa lành.

Cầu cho ước nguyện chính đáng của con được thành.

Chúng con là phận làm con, phàm trần tục, có điều gì sơ suất, kính mong Tam Tòa Thánh Mẫu lượng thứ, tha thứ.

Chúng con xin kính tạ ơn Tam Tòa Thánh Mẫu đã ban cho phúc lộc, che chở, độ trì.

Nam mô Công đồng Thánh Mẫu...

Nam mô A Di Đà Phật!