Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Công Đồng Tam Phủ, Tứ Phủ Vạn Linh. Con lạy Mẫu Đệ Nhất Thượng Thiên, Chúa Trời Đất, Mẹ Trời Cha Đất.

Nay con là: (Tên họ, địa chỉ đầy đủ của người khấn). Nhân dịp (Nêu rõ dịp lễ, ngày tháng cụ thể: ngày lành tháng tốt, Tết Nguyên Đán, Lễ Vu Lan, Lễ Tự Thân, hoặc ngày cầu an, cầu tài, cầu sức khỏe...), Với lòng thành kính, chí thiết tha; Con xin dâng lên Tam Bảo, Tứ Phủ, Vạn Linh, đặc biệt là Mẫu Đệ Nhất Thượng Thiên.

Mẫu ngự nơi cung vàng điện ngọc, trên đỉnh Thiên Thai, Thấu suốt muôn loài, soi xét nhân gian. Nhờ ơn Mẫu che chở, dân an, nước thịnh, Nhờ ơn Mẫu ban phúc, lộc, tài, thọ.

Nay con đứng trước án tiền, lòng thành kính dâng lên, Xin Mẫu chứng giám cho lòng con:

(Nếu cầu an, sức khỏe): Cúi xin Mẫu thương xót, gia hộ cho con cháu được bình an, sức khỏe dồi dào, tai qua nạn khỏi, mọi sự vạn sự như ý. (Nếu cầu tài, công danh): Cúi xin Mẫu mở lượng hải hà, ban cho con cháu công danh tấn tới, sự nghiệp hanh thông, tài lộc dồi dào, làm ăn phát đạt. (Nếu cầu duyên, gia đạo): Cúi xin Mẫu tác thành cho duyên lành, gia đạo an khang, vợ chồng hòa thuận, con cháu hiếu thảo. (Nếu cầu siêu, giải hạn): Cúi xin Mẫu siêu độ cho ông bà, cha mẹ, tổ tiên được siêu thoát về cõi vĩnh hằng, giải trừ tai ách, vận hạn cho con cháu.

Chúng con xin nguyện giữ gìn đạo lý, sống thiện lương, tu tâm dưỡng tính, làm việc thiện, tích đức hành thiện để đền đáp công ơn trời biển của Mẫu.

Con xin thành tâm kính lạy; Mẫu Đệ Nhất Thượng Thiên chứng giám cho lòng con!

Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật!