Nam mô Bản Sư Thích Ca Mâu Ni Phật! Nam mô Đạo Mẫu Việt Nam!

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương. Con lạy Hoàng Thiên, Hậu Thổ, các vị Thần linh, Thổ địa, Táo quân, Bản cảnh, Bản xứ, các vị Tôn thần.

Con lạy Mẫu Đệ Tứ Khâm Sai tôn thần!

Hôm nay là ngày lành tháng tốt, là ngày (ghi rõ ngày, tháng, năm âm lịch), tín chủ chúng con là (ghi rõ tên tuổi, địa chỉ), với lòng thành kính tha thiết, sắm sửa lễ vật, hương hoa, trà quả, trầu cau, vàng bạc, kính cẩn dâng lên trước án Mẫu.

Chúng con xin thành tâm kính bái, cúi đầu đảnh lễ Mẫu Đệ Tứ Khâm Sai tôn thần. Mẫu là bậc Thánh Mẫu uy linh, hiển hách, có công lao to lớn trong việc cai quản, che chở cho muôn dân, ban phát phúc lành, điều hòa âm dương, giúp cho đất nước thái bình, nhà nhà ấm no, vạn sự hanh thông.

Chúng con là những người phàm trần, còn nhiều lỗi lầm, kính mong Mẫu từ bi hỷ xả, khoan dung độ lượng. Chúng con xin kính cẩn cầu xin Mẫu ban cho:

• Gia đình chúng con luôn được mạnh khỏe, bình an, không bệnh tật, tai ương.
• Công việc làm ăn, buôn bán, sự nghiệp của chúng con luôn được thuận lợi, tấn tài tấn lộc, vạn sự như ý.
• Con cháu chúng con luôn hiếu thảo, ngoan hiền, học hành tấn tới, thành đạt nên người.
• Hóa giải mọi tai ương, ách nạn, tiêu trừ mọi phiền muộn, lo âu.
• Cho chúng con được sống trong cảnh ấm no, hạnh phúc, mọi điều tốt đẹp đến với gia đình.

Chúng con xin nguyện giữ gìn đạo đức, làm việc thiện, sống có ích cho xã hội, luôn tôn kính bậc Thánh Mẫu.

Chúng con xin kính cẩn dâng lễ, kính cẩn khấn nguyện. Cúi xin Mẫu chứng giám cho lòng thành của chúng con.

Nam mô A Di Đà Phật!