Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Công Đồng Ngọc Hoàng Thượng đế.

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương.

Con lạy Đức Vua Trời, Đức Vua Thủy, Đức Vua Địa, Đức Vua Lâm. Con lạy Bà Chúa Đệ Tam, Bà Chúa Đệ Tứ, Bà Chúa Đệ Ngũ, Bà Chúa Đệ Lục, Bà Chúa Đệ Thất. Con lạy Mẫu Thoải, Thủy Tinh Công chúa, đệ nhất Thượng Thiên.

Nay tháng... ngày... (tức ngày âm lịch), tín chủ con là: [Tên gia chủ], tuổi: [Tuổi gia chủ], ngụ tại: [Địa chỉ gia chủ]. Nhà con có chút lễ bạc tâm thành, xin dâng lên Tam Phủ, Ngũ Phủ, Tứ Phủ, Thập Nhị Chúa Bà, đặc biệt là Mẫu Thoải ngàn trùng xa xôi.

Con xin kính cẩn trình tấu: Ngôi vị Mẫu Thoải, Bà ngự nơi sông sâu biển cả, hóa thân muôn phương, che chở cho đời. Bà là Thủy Tinh công chúa, cai quản dòng chảy, mang lại mưa thuận gió hòa, mùa màng tươi tốt. Bà là mẹ hiền, che chở cho con thuyền ra khơi vào lộng, bình an cập bến.

Nay con xin Mẫu Thoải, Long Hoa Đại Tiên, Thượng Thiên Thượng Đẳng thần, Ban cho gia đình con được: An khang thịnh vượng, sức khỏe dồi dào, vạn sự hanh thông. Cầu cho con cháu đi làm ăn xa, buôn bán gần, đều được thuận lợi, làm ăn phát đạt. Cầu cho gia đình con luôn được bình an, tránh khỏi tai ương, bệnh tật. Cầu cho mưa thuận gió hòa, mùa màng bội thu, quốc thái dân an.

Con xin Mẫu Thoải chứng giám lòng thành của con.

Nam mô Công Đồng Vạn Linh. Nam mô A Di Đà Phật.