Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật!

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương. Con lạy Đức Vua Cha Ngọc Hoàng Thượng Đế, ngự trên cung vàng điện ngọc. Con lạy Tam Phủ, Công Đồng, Tứ Phủ Vạn Linh.

Nay con là: [Tên họ và địa chỉ của người khấn] Ở nơi: [Địa chỉ cụ thể]

Nhân dịp: [Nêu rõ dịp lễ, tết, ngày sóc, vọng hoặc cầu xin cụ thể]

Con thành tâm sửa biện hương hoa, lễ vật, trân trọng dâng lên trước án. Cúi xin Đức Thánh Mẫu Thượng Ngàn, Chúa Sơn Trang, Mẹ Rừng Núi linh thiêng, Ngự trên đỉnh non cao, cai quản muôn loài. Bao la công đức, ơn dày biển rộng, Phù hộ cho con cháu, gia đình được:

Mùa màng tươi tốt, vạn vật sinh sôi, Công việc hanh thông, làm ăn tấn tới. Bệnh tật tiêu tan, tai ương tránh khỏi, An khang thịnh vượng, vạn sự như ý.

Con xin Đức Thánh Mẫu từ bi hỉ xả, Chơi đùa trên đỉnh núi, ngự trị trên cành cây, Thương xót nhân gian, ban ơn cứu độ.

Con xin tấu trình, cúi xin chứng giám.

Nam mô công đức Thánh Mẫu Thượng Ngàn! Nam mô công đức Thánh Mẫu Thượng Ngàn! Nam mô công đức Thánh Mẫu Thượng Ngàn!

(Chắp tay cúi lạy)