Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Đại Từ Đại Bi Quán Thế Âm Bồ Tát! Nam mô Thập Phương Chư Phật!

Con lạy chín phương trời, mười phương chư Phật, chư Phật mười phương. Con lạy Đức Ngọc Hoàng Thượng Đế, Hoàng thiên Hậu thổ, các vị chư thần, chư tiên, chư thánh, chư mẫu, các vị tôn thần cai quản nơi đây.

Nay là ngày... tháng... năm... (Âm lịch). Tín chủ con tên là: ... (tên gia chủ), tuổi: ... (tuổi gia chủ). Cùng toàn thể gia đình: ... (liệt kê tên các thành viên trong gia đình). Ngụ tại: ... (địa chỉ nhà).

Nhân dịp (nêu rõ dịp lễ, ví dụ: Tết Nguyên Đán, ngày Rằm tháng Giêng, ngày sóc vọng, hoặc khi có việc cầu xin...), tín chủ con với lòng thành kính, sửa soạn lễ vật tươm tất, dâng lên trước án tọa của Đức Ngọc Hoàng Thượng Đế và các vị tôn thần.

Con xin cúi đầu thành tâm khấn vái: Ngọc Hoàng Thượng Đế, Ngài là Đấng Chí Tôn, cai quản càn khôn vũ trụ, ban phước lành cho muôn loài. Xin Đức Ngọc Hoàng Thượng Đế và các vị tôn thần, các chư vị tiền chủ, hậu chủ, gia tiên, tộc họ, những người đã khuất có công với gia đình, dòng tộc, chứng giám cho lòng thành của con.

Cúi xin Đức Ngọc Hoàng Thượng Đế và các vị tôn thần, chư tiên, chư thánh, chư mẫu, ban cho gia đình con được: An khang thịnh vượng, vạn sự như ý, tỷ sự cát tường. Bách bệnh tiêu trừ, tật bệnh tiêu tan, sức khỏe dồi dào. Công danh sự nghiệp thăng tiến, làm ăn tấn tới, tài lộc đầy nhà. Cho con cháu học hành tấn tới, thành đạt nên người. Cho gia đình luôn được hòa thuận, êm ấm, tránh khỏi tai ương, họa hại.

Con xin cầu xin Đức Ngọc Hoàng Thượng Đế và các vị tôn thần, phù hộ độ trì cho con cháu tránh xa mọi điều tai ương, bệnh tật, giữ gìn cho gia đình luôn được bình an, hạnh phúc.

Con xin đội ơn Đức Ngọc Hoàng Thượng Đế và các vị tôn thần đã chứng giám và ban cho những điều tốt đẹp.

Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật!