Nam mô A Di Đà Phật!

Nam mô Công Đồng Ngọc Hoàng Thượng Đế, Cửu Thiên Huyền Nữ, Tam Vị Thánh Mẫu, Thập Phương Chư Phật, Chư Vị Bồ Tát.

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương.

Con lạy Hoàng Thiên Hậu Thổ, Thần Linh, Thổ Địa, Thần Linh cai quản nơi đây.

Con lạy Bản cảnh Thành Hoàng, Bản xứ Thổ Địa, các vị Thần Linh tiền chủ, hậu chủ.

Con tên là: [Tên của người khấn], tuổi: [Tuổi của người khấn], ngụ tại: [Địa chỉ của người khấn].

Hôm nay là ngày [Ngày âm lịch], tháng [Tháng âm lịch], năm [Năm âm lịch].

Nhân dịp [Nêu rõ dịp khấn, ví dụ: ngày Sóc/Vọng, ngày Lễ, ngày Tết, hoặc khi gia chủ thành tâm cầu nguyện...], con cùng toàn thể gia quyến thành tâm sửa biện lễ vật, hương hoa, trà quả, dâng lên trước án.

Con cúi đầu kính lạy Tam Bảo, kính lạy các vị Thánh Thần, chư vị Tiên linh, các cụ Tổ tiên nội ngoại, bà cô, ông mãnh, chư vị hương linh gia tiên tiền tổ.

Con xin các Ngài chứng minh và phù hộ độ trì cho gia đình chúng con được: Sức khỏe dồi dào, tai qua nạn khỏi, bình an vô sự, làm ăn phát đạt, mọi sự như ý.

Cầu mong cho gia đình luôn được hòa thuận, con cháu hiếu thảo, ông bà cha mẹ sống lâu trăm tuổi, hưởng phúc lộc an khang.

Cầu mong cho quốc thái dân an, thiên hạ thái bình, vạn vật sinh sôi, mùa màng bội thu.

Con xin thành tâm sám hối mọi lỗi lầm đã gây ra trong quá khứ, xin các Ngài xá tội, ban cho con cháu được thông minh sáng suốt, làm ăn tấn tới, gặp nhiều may mắn, tránh xa mọi tai ương, bệnh tật.

Con xin nguyện sống một đời thiện lương, tu tâm tích đức, làm việc thiện, phụng sự chúng sinh, báo đáp công ơn trời biển của các Ngài.

Chúng con xin dâng lễ vật này, cúi xin các Ngài chứng giám lòng thành, thụ hưởng lễ vật, phù hộ độ trì cho gia đình chúng con được mọi điều tốt đẹp.

Nam mô A Di Đà Phật!