Nam mô A Di Đà Phật! (3 lần)

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương.

Con lạy Hoàng Thiên Hậu Thổ, Thần linh, Thổ địa, Táo Quân, các vị Tôn thần cai quản nơi đây.

Con lạy Ông Bà, Tổ tiên nội ngoại hai họ, các hương linh tiền chủ, hậu chủ đã và đang cư ngụ tại nơi này.

Con tên là [Họ tên người khấn], tuổi [Tuổi], ngụ tại [Địa chỉ].

Hôm nay là ngày [Ngày], tháng [Tháng], năm [Năm] âm lịch.

Nhân dịp [Nêu rõ dịp lễ: ví dụ: khai trương cửa hàng, động thổ xây nhà, cầu an, hóa giải tai ương...], con cùng toàn thể gia đình xin thành tâm sửa soạn lễ vật [Liệt kê lễ vật: ví dụ: hương hoa, trà quả, vàng mã, trầu cau, rượu thịt...] dâng lên trước án.

Cúi xin Chư vị Tôn thần, Ông Bà, Tổ tiên chứng giám cho lòng thành của con.

Chúng con kính cẩn đệ trình lên các Ngài, xin các Ngài phù hộ độ trì cho gia đình chúng con được: [Nêu mong cầu cụ thể: ví dụ: tai qua nạn khỏi, mọi sự hanh thông, công việc thuận lợi, sức khỏe dồi dào, gia đạo an khang, vạn sự như ý...].

Chúng con xin nguyện tu tâm tích đức, làm lành lánh dữ, tôn kính Ông Bà, Tổ tiên, và luôn giữ gìn phong tục tập quán tốt đẹp của dân tộc.

Nếu có điều chi sơ suất, mong các Ngài lượng thứ, gia ơn.

Nam mô A Di Đà Phật! (3 lần)