Nam mô A Di Đà Phật!
Nam mô Công Đồng Ngọc Hoàng Thượng Đế;
Nam mô Tam thập lục cung, Thất thập nhị điện, Vạn Thánh Thiên Đình;
Nam mô Thất ức Vạn Thánh, Vạn Phật, Vạn Tiên;
Đệ tử con tên là: [Họ tên đầy đủ của người khấn], tuổi [Tuổi âm lịch], ngụ tại [Địa chỉ thường trú].
Hôm nay ngày lành tháng tốt, ngày [Ngày âm lịch] tháng [Tháng âm lịch] năm [Năm âm lịch].
Đệ tử con với lòng thành kính, chí thiết tha, trước án tiền, trước bàn thờ gia tiên tiền tổ, ngũ phương ngũ thổ, Long mạch Thổ thần.
Nay con xin kính cẩn cúi đầu, khấn vái trước hương án:
Cung thỉnh:
Bản cảnh Thành hoàng Bản xứ, Thổ địa, Long mạch Tôn thần.
Chư vị Tôn thần cai quản nơi đây.
Cùng gia tiên tiền tổ nội ngoại hai bên.
Ông bà cha mẹ, cô dì chú bác, họ hàng thân quyến đã quá cố.
Nay đệ tử con, vì gặp phải [Nêu rõ lý do cầu khấn, ví dụ: năm nay vận số có phần bất ổn, gia đình có những chuyện không như ý, hay có điềm báo không lành...]. Nay con xin kính lạy các Ngài, các cụ gia hộ cho con:
Giải trừ tai ương, hóa giải tai kiếp.
Bình an vô sự, vạn sự hanh thông.
Công việc thuận lợi, làm ăn phát đạt.
Gia đình hòa thuận, âm dương an lạc.
Con cháu hiếu thảo, khỏe mạnh bình an.
Nguyện xin các Ngài, các cụ thương xót, phù hộ độ trì cho con và gia quyến, tai qua nạn khỏi, mọi sự tốt lành, vạn sự như ý.
Nam mô A Di Đà Phật! (3 lần)