Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Công Đức Lâm Bồ Tát Ma Ha Tát!

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật Mười phương. Con lạy Hoàng Thiên Hậu Thổ, Thần Linh, Thổ Địa, các vị Tôn thần cai quản nơi đây. Con lạy các cụ Tổ Tiên nội ngoại hai bên gia tiên, ông bà cha mẹ, cô dì chú bác, anh chị em ruột thịt đã thác...

Nay là ngày... tháng... năm... (Âm lịch). Con tên là:............................................................................ Ngụ tại:..................................................................................

Nhân dịp (nêu rõ lý do cầu khấn, ví dụ: đầu năm mới, ngày giỗ, có việc quan trọng, gặp khó khăn...): Con xin thành tâm sửa soạn lễ vật, hương hoa trà quả, dâng lên trước án.

Con xin kính cẩn cúi đầu, kính lạy: Các vị Thần Linh, Thổ Địa, Tôn thần chứng minh và gia hộ. Các cụ Tổ Tiên phù hộ độ trì.

Đệ tử con là (nêu lại tên và tuổi của mình): Nhờ ơn trời, đất, thần linh, tổ tiên che chở, ban cho sức khỏe, an khang, thịnh vượng, vạn sự như ý. Cầu mong cho gia đình (nêu tên các thành viên trong gia đình) được bình an, hạnh phúc, làm ăn phát đạt, mọi việc hanh thông, thuận buồm xuôi gió.

Nay con thành tâm cầu nguyện, xin các vị chứng giám cho lòng thành của con. Cầu cho tai qua nạn khỏi, bệnh tật tiêu trừ, tai ương bệnh tật không xâm phạm. Cầu cho mọi việc được như ý nguyện, công thành danh toại, tài lộc dồi dào, phúc lộc đầy nhà.

Đặc biệt, con xin cầu cho (nêu cụ thể điều mong muốn, ví dụ: công việc làm ăn được thuận lợi, thi cử đỗ đạt, cầu an cho bản thân, cầu con cái...).

Kính mong các Ngài rủ lòng thương xót, gia hộ cho đệ tử con được vạn sự tốt lành, mọi điều như ý.

Chúng con thành tâm cảm tạ!

Nam mô A Di Đà Phật!