Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Công Đồng Ngọc Hoàng Thượng Đế. Nam mô Tiên Phật, Thánh Thần, Chư vị Bồ Tát. Nam mô Bản Cảnh Thành Hoàng, Tiền Hậu Địa Chủ, Gia Tiên Tiền Chủ.

Con tên là: [Tên đầy đủ của người khấn], tuổi [Tuổi âm lịch], ngụ tại: [Địa chỉ đầy đủ]. Nay nhân ngày lành tháng tốt, con thành tâm sửa soạn lễ vật, hương hoa, trà quả, kính cẩn dâng lên trước án.

Con cúi đầu bái lạy:

Cung kính đệ nhất: Cung Tam Bảo, dâng lời cầu an, cầu phúc, cầu tài, cầu lộc.

Cung kính đệ nhị: Cung Hoàng Đế, Cung Hoàng Hậu, Thiên Tiên, Địa Tiên, Vạn Thần, Thổ Địa.

Cung kính đệ tam: Gia Tiên nội ngoại, tiền chủ, hậu chủ, cùng các vị âm linh tiền chủ đất này.

Nay con xin kính cẩn trình bày: Cuộc sống, công việc, sự nghiệp, sức khỏe của gia đình con [nêu rõ mong muốn cụ thể, ví dụ: đang gặp phải những khó khăn, bế tắc, mong được tháo gỡ; hoặc: mong cầu sự thay đổi tốt đẹp hơn trong công việc, sự nghiệp; hoặc: mong sức khỏe được phục hồi, an khang thịnh vượng].

Con xin kính cẩn cầu mong Quẻ Hoán ứng linh, giúp con tháo gỡ những điều vướng mắc, hóa giải mọi tai ương, bệnh tật. Xin cho gia đình con được chuyển vận, đổi mới, mọi việc hanh thông, thuận lợi, làm ăn phát đạt, gia đình hòa thuận, bình an, con cháu hiếu thảo, ngoan hiền.

Con xin kính lạy! Cúi xin các Đức Phật, các vị Thánh Thần, các bậc Tiền Nhân chứng giám cho lòng thành của con. Xin ban cho gia đình con sức khỏe dồi dào, cuộc sống ấm no, hạnh phúc, mọi sự như ý.

Con xin bái tạ!