Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Công đức Phật Tổ, Nam mô Phật Quan Âm Bồ Tát, Nam mô Tam Bảo chứng minh.

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương. Con lạy Hoàng Thiên, Hậu Thổ, chư vị Tôn thần.

Con lạy Đức Địa Mẫu Nguyên Quân, Đức Khôn Nguyên Phi!

Con kính lạy bà Tổ tiên nội ngoại, ông bà cha mẹ tiền hậu, cùng toàn thể các vị hương linh gia tiên tiền tổ, nội ngoại hai bên.

Nay là ngày… tháng… năm… Âm lịch. Con là:……………………………., tuổi:……………………………. Ngụ tại:…………………………………………………………………….

Nhân dịp/vào giờ lành này, con với toàn thể gia đình thành tâm sửa soạn lễ vật, hương hoa, trà quả, kính dâng lên trước án, trước bàn thờ tổ tiên, trước chư vị Tôn thần.

Con xin kính cẩn cúi đầu, dâng lời khấn vái, cầu mong Đức Địa Mẫu Nguyên Quân, Đức Khôn Nguyên Phi, cùng các vị Tôn thần và tổ tiên gia tiên phù hộ độ trì cho con cháu được mạnh khỏe, an khang, làm ăn tấn tới, gia đình hòa thuận, mọi sự vạn sự như ý, tai qua nạn khỏi, phúc lộc đầy nhà.

Con xin nguyện giữ gìn đạo lý, tu tâm tích đức, làm điều thiện lành, xứng đáng với ơn trên ban cho.

Xin các Ngài chứng giám cho lòng thành của con.

Nam mô A Di Đà Phật!