Nam mô A Di Đà Phật!

Nam mô Đại Từ Đại Bi Quan Thế Âm Bồ Tát!

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương.

Con lạy Hoàng Thiên, Hậu Thổ, chư vị Tôn thần.

Con lạy Ngài Bản Cảnh Thành Hoàng, Ngài Bản Thổ, Ngài Bản Gia Táo Quân cùng chư vị Tôn thần.

Nay là ngày... tháng... năm... (Âm lịch)

Con tên là... pháp danh (nếu có)..., tuổi...;

Cùng toàn thể gia quyến chúng con, ngụ tại: (Địa chỉ cụ thể).

Nhân dịp ngày... (ví dụ: ngày 14 tháng Giêng Âm lịch, hoặc dịp cầu an, cầu phúc...), chúng con thành tâm sửa soạn hương hoa, lễ vật, tâm thành kính dâng lên trước án, lòng thành kính cẩn, cúi đầu bái lạy.

Chúng con kính lạy: Ngôi Tam Bảo, Đức Phật Thích Ca Mâu Ni, Đức Phật Di Đà, Đức Quan Âm Bồ Tát, cùng chư vị Bồ Tát, Thánh chúng.

Chúng con kính lạy: Các vị Thần linh cai quản cõi trần gian, các vị Thần linh bản xứ, Thần Đất, Thần Nhà, Thần Cửa, Thần Chủ Gia Tiên.

Chúng con kính lạy: Các cụ Tổ Tiên nội ngoại hai bên, các Bà Tổ, các Ông Thổ, các Cô, các Cậu, các Chú, các Bác, các Anh, các Chị, các Em họ nội họ ngoại đã thác về tiên cảnh.

Nay nhân ngày lành tháng tốt, chúng con thành tâm sửa lễ vật, dâng lên trước án, lòng thành kính cẩn, cúi đầu bái lạy.

Nguyện xin Tam Bảo, Chư Phật, Chư Tiên, Chư Thánh, cùng các Vị Thần linh, các Cụ Tổ Tiên chứng minh và phù hộ cho gia đình chúng con:

Tháng ngày được bình an, thân thể được khỏe mạnh.

Tránh khỏi mọi tai ương, bệnh tật, tai bay vạ gió.

Cầu cho mọi việc hanh thông, làm ăn tấn tới, gia đình hòa thuận, con cháu hiếu thảo, ngoan hiền.

Cầu cho năm mới được an khang, thịnh vượng, vạn sự như ý, tỷ sự như lòng.

Chúng con xin dâng lễ bạc, tâm thành, cúi xin các Vị chứng giám và độ trì!

Nam mô A Di Đà Phật! (3 lần)