Nam mô A Di Đà Phật!

Nam mô Công đức lâm Bồ Tát!

Nam mô Địa Tạng Vương Bồ Tát!

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương.

Con lạy Hoàng Thiên, Hậu Thổ, chư vị Tôn thần.

Con lạy ngài Bản cảnh Thành hoàng, ngài Bản xứ Thần linh.

Con lạy các ngài Ngũ phương, Long mạch, Tài thần, Thổ địa.

Con là: [Tên chủ lễ], sinh ngày [Ngày tháng năm sinh], hiện cư ngụ tại: [Địa chỉ gia đình].

Nay con cùng toàn thể gia đình, kính cẩn sửa soạn lễ vật, hương hoa, trà quả, dâng lên trước án.

Nhớ ơn Tam bảo, ơn Tổ tiên, ơn Tiền chủ, Hậu chủ.

Nhớ ơn các bậc Thần linh, Thổ địa đã gia hộ, che chở cho gia đình chúng con từ thuở lập địa đến nay.

Trong thời gian qua, gia đình chúng con đã gặp phải [Nêu vắn tắt tai nạn, khó khăn đã qua, ví dụ: bệnh tật, tai ương, sự cố,...]. Nhờ ơn trên thương xót, che chở, độ trì, giúp chúng con tai qua nạn khỏi, mọi sự hiểm nguy đều được hóa giải, bình an.

Nay tai nạn đã qua, gia đình chúng con lòng thành cảm tạ, đội ơn sâu nặng.

Chúng con xin kính cẩn dâng lời cảm tạ, cầu mong chư vị Tôn thần, các bậc Tiền nhân, Tiền chủ, Hậu chủ, các vị Thần linh, Thổ địa chứng giám cho lòng thành của chúng con.

Nguyện xin các Ngài tiếp tục phù hộ độ trì cho gia đình chúng con luôn được mạnh khỏe, bình an, làm ăn phát đạt, mọi sự hanh thông, vạn sự như ý.

Cầu cho quốc thái dân an, thiên hạ thái bình.

Chúng con cúi đầu, thành tâm khấn vái.

Nam mô A Di Đà Phật! (3 lần)