Nam mô Bản Sư Thích Ca Mâu Ni Phật.

Nam mô Thập Phương Chư Phật, Chư Phật, Chư pháp, Chư tăng.

Đệ tử chúng con là [Tên người khấn], ngụ tại [Địa chỉ], nhân dịp [Nêu rõ dịp lễ, ví dụ: ngày mùng một Tết Nguyên Đán, ngày rằm tháng Giêng, ngày giỗ tổ, ngày vía Quan Âm...] thành tâm sám hối, dâng lễ vật hương hoa, quả thực, trà, nước, đèn nến, lòng thành kính trước án Tam Bảo:

Phật Đà trang nghiêm, soi đường chỉ lối. Pháp Tạng nhiệm mầu, dẫn dắt chúng con. Tăng Già từ bi, hộ trì vạn loại.

Chúng con nguyện dốc lòng tin tưởng, nương nhờ Tam Bảo, giữ gìn giới luật, tu tập thiện nghiệp. Cúi mong Đức Phật, Đức Pháp, Đức Tăng từ bi chứng giám, gia hộ cho gia đình chúng con được bình an, mạnh khỏe, làm ăn tấn tới, con cháu hiếu thảo, mọi sự vạn sự như ý, sở cầu tất ứng.

Chúng con nguyện xin Tam Bảo phù hộ độ trì, tai qua nạn khỏi, tiêu trừ nghiệp chướng, tăng trưởng phước duyên.

Nam mô Công Đức Lâm Bồ Tát Ma Ha Tát. Nam mô Đại Bi Quan Thế Âm Bồ Tát. Nam mô Địa Tạng Vương Bồ Tát.

Chúng con xin thành tâm cảm tạ và kính lễ.