Nam Mô A Di Đà Phật! Nam Mô Tam Thanh Chơn Giáo.

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương. Con lạy Hoàng Thiên Hậu Thổ, chư vị Tôn Thần. Con lạy Đức Ngọc Hoàng Thượng Đế; Con lạy Đức Thái Thượng Lão Quân; Con lạy Đức Nguyên Thủy Thiên Tôn.

Nay con là: [Họ và tên người khấn], tuổi [tuổi], ngụ tại: [Địa chỉ]. Nhân dịp [Nêu rõ dịp lễ, ví dụ: Tết Nguyên Đán, ngày Rằm tháng Giêng, ngày Rằm tháng Bảy, hoặc cầu bình an, sức khỏe...]. Chúng con thành tâm sửa biện lễ vật, hương hoa trà quả, kim ngân tài lộc, dâng lên trước án.

Chúng con kính lạy Tam Thanh Chơn Giáo, là ba vị tối cao, uy linh hiển hách, cai quản Vạn Linh, chủ tể Càn Khôn. Ngài ban phước lành cho nhân gian, cứu giúp chúng sinh thoát khỏi tai ương, bệnh tật.

Nay chúng con thành tâm cúi đầu đảnh lễ, kính mong Tam Thanh Chơn Giáo giáng lâm chứng giám. Cúi xin Tam Thanh từ bi hỷ xả, gia hộ cho chúng con:

Được khỏe mạnh, bình an, vạn sự như ý. Trừ tai diệt họa, tiêu tai giải nạn. Công thành danh toại, làm ăn tấn tới. Gia đình hòa thuận, con cháu hiếu thảo. Bốn mùa mưa thuận gió hòa, mùa màng bội thu. Cuối xin Tam Thanh chứng minh lòng thành.

Chúng con lễ bạc tâm thành, cúi xin Tam Thanh chứng giám.

Nam Mô A Di Đà Phật!