Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Thập Phương Tam Thế Nhất Thiết Chư Phật. Nam mô Thái Thượng Lão Quân.

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương. Con lạy Hoàng Thiên Hậu Thổ, Thần linh Đất, Thần linh Nước, Thần linh Bốn phương Đông Tây Nam Bắc, cùng các vị Thần linh bản xứ.

Con cúi đầu kính lạy: Thái Thượng Lão Quân, Nguyên Thủy Thiên Tôn, Ngọc Thanh Nguyên Thủy, Thượng Thanh Nguyệt Hoàng, Thái Thanh Thanh Hoa, Tam Thanh Tam Vị, Viên Minh Vô Cực, Đại Đạo Thái Thượng, Thượng Thiên Chí Tôn, Thượng Lão Quân Gia.

Nay con là: [Tên họ đầy đủ của người khấn vái], tuổi [Tuổi âm lịch], ngụ tại [Địa chỉ gia đình]. Nhân ngày lành tháng tốt [hoặc nêu rõ dịp lễ, ví dụ: Mùng Một Tết Nguyên Đán, Ngày Vía Thượng Quân 28 tháng 2 âm lịch, Lễ Tạ ơn,...], con với toàn thể gia đình thành tâm sửa biện lễ vật, hương hoa trà quả, kính dâng lên Cung Trời, trước án của Ngài.

Chúng con kính cẩn cúi đầu, khấn vái Ngài thương xót phù hộ độ trì cho: Bản thân con, cùng toàn thể gia đình được mạnh khỏe, bình an, vạn sự hanh thông. Cầu cho quốc thái dân an, mưa thuận gió hòa, mùa màng bội thu. Cầu cho gia đạo được hòa thuận, con cháu hiếu thảo, sum vầy. Cầu cho công việc làm ăn, buôn bán được tấn tài tấn lộc, phát đạt. Cầu cho tai ương bệnh tật tiêu tan, mọi tai họa được hóa giải.

Nguyện xin Thái Thượng Lão Quân chứng giám lòng thành của chúng con. Bằng lòng từ bi vô lượng, thương xót chúng sinh, Ngài hãy ban cho chúng con sức khỏe, trí tuệ, và mọi điều tốt lành.

Chúng con thành tâm khấn vái, cúi xin Ngài chứng minh và gia hộ. Nam mô A Di Đà Phật!