Nam mô A Di Đà Phật!

Nam mô Đại Bi Quán Thế Âm Bồ Tát!

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương.

Con lạy Đức Thiên Quan Đại Đế, Tam nguyên Tam tư, Khai thiên lập địa, Thượng giới Thượng tôn, Thượng giới Thượng phước.

Con lạy Tam thập Tam Thiên, Thất Thập Nhị Cung, Ngũ Lão Ngũ Công, Hộ Quốc Tý Dân.

Đệ tử con là [Tên đầy đủ của người khấn], tuổi [Tuổi âm lịch], ngụ tại [Địa chỉ gia đình].

Nhân dịp [Nêu rõ dịp lễ, ví dụ: ngày Tết Nguyên Đán, ngày vía Thiên Quan, ngày Rằm tháng Giêng, hoặc khi gia đình cầu an...], lòng con thành kính hướng về cửa Phật, cửa Thánh, cung kính dâng lên Ngài phẩm vật, hương hoa, trà, quả, cùng với tâm thành khẩn thiết.

Con xin cúi đầu kính lạy Đức Thiên Quan Đại Đế, Ngài là Đấng cai quản Tam giới, ban phúc lành cho muôn dân, xua tan tai ương, bệnh tật. Ngài là Đấng khai sáng, định luật lệ cho cõi trần.

Nay con xin Ngài thương xót, phù hộ độ trì cho gia đình con được bình an, mạnh khỏe, làm ăn phát đạt, vạn sự hanh thông. Cầu cho cha mẹ, ông bà, con cháu đều được khỏe mạnh, gặp nhiều may mắn, tránh khỏi tai ương, bệnh tật. Cầu cho quốc thái dân an, thiên hạ thái bình.

Chúng con xin Ngài gia hộ cho chúng con luôn sống theo đạo lý, làm điều thiện, tránh điều ác, để xứng đáng với ơn trên ban phước.

Đệ tử con xin thành tâm kính lễ, cúi xin Đức Thiên Quan Đại Đế chứng giám và chứng minh cho lòng thành của chúng con.

Nam mô A Di Đà Phật!