Nam mô A Di Đà Phật!

Con lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương.

Con lạy Hoàng Thiên Hậu Thổ, các vị Thần linh, Tinh tú, Địa chủ, Tài thần, Thổ địa.

Hôm nay là ngày... tháng... năm... (âm lịch).

Tín chủ con là: (Tên gia chủ), tuổi... (nêu rõ tuổi), ngụ tại số nhà... (địa chỉ cụ thể).

Nhân dịp (nêu rõ dịp lễ, ví dụ: Tết Nguyên Đán, ngày Rằm tháng Giêng, ngày vía Thổ Địa,...) hoặc (nêu rõ lý do khác, ví dụ: động thổ xây nhà, khai trương cửa hàng,...) .

Con xin thành tâm sửa biện hương hoa, lễ vật, kim ngân, trà quả, dâng lên trước án.

Con xin kính lạy Đức Thổ Địa, ngài là bậc thần linh cai quản nơi đây, là người bảo hộ cho mảnh đất này, cho gia đình con được an cư lạc nghiệp.

Chúng con là những kẻ phàm trần, sinh sống trên mảnh đất này, nhờ ơn đức của Ngài che chở, ban cho mưa thuận gió hòa, mùa màng tươi tốt, công việc làm ăn tấn tới, gia đạo bình an, mọi sự vạn sự như ý.

Nay con xin thành tâm kính cẩn, dâng lên Ngài lễ vật này, kính mong Ngài chứng giám lòng thành của chúng con. Xin Ngài phù hộ độ trì cho gia đình chúng con luôn khỏe mạnh, làm ăn phát đạt, tránh khỏi tai ương, bệnh tật, tai bay vạ gió.

Cúi xin Đức Thổ Địa chứng minh và chứng giám cho lòng thành của chúng con. Chúng con xin đội ơn Ngài.

Nam mô A Di Đà Phật!