Nam mô A Di Đà Phật!

Nam mô Công Đức Lâm Bồ Tát Ma Ha Tát!

Con cúi đầu kính lạy:

Hoàng Thiên Hậu Thổ, Chư vị Thần linh, Ngũ phương Ngũ thổ, Long mạch Táo quân.

Các bậc Tiên hiền, Tiền chủ, Hậu chủ.

Nay nhân ngày Tiết Hàn Lộ, tiết trời giao hòa, vạn vật sinh sôi.

Con tên là: [Tên của người khấn], tuổi: [Tuổi của người khấn], ngụ tại: [Địa chỉ].

Cùng toàn thể gia đình chúng con, thành tâm sửa soạn lễ vật, hương hoa trà quả, dâng lên trước án.

Chúng con kính cẩn cúi đầu, tưởng nhớ công đức tổ tiên, ông bà, cha mẹ, những người đã sinh thành, nuôi dưỡng, vun trồng cho dòng dõi.

Nhớ ơn các bậc tiền nhân đã khai hoang lập ấp, giữ gìn giang sơn, để lại cho con cháu đời đời.

Nay con cháu được hưởng phúc phần, ấm no, hạnh phúc.

Chúng con kính cầu các Ngài:

Phù hộ độ trì cho gia đình chúng con luôn mạnh khỏe, bình an, làm ăn phát đạt, mọi sự hanh thông.

Cầu cho quốc thái, dân an, mưa thuận gió hòa, mùa màng bội thu.

Cầu cho mọi tai ương, bệnh tật đều tiêu tan.

Cầu cho gia đình chúng con luôn hòa thuận, yêu thương, con cháu thảo hiền, hiếu thảo.

Chúng con thành tâm sám hối, nếu có điều gì sơ suất, kính mong các Ngài lượng thứ.

Chúng con xin nguyện giữ gìn đạo lý, sống thiện lương, báo hiếu tổ tông, góp phần xây dựng quê hương ngày càng giàu đẹp.

Lễ bạc tâm thành, cúi xin chứng giám.

Nam mô A Di Đà Phật!