Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô Tam Tòa Thánh Mẫu Nam mô Tứ Phủ Công Đồng

Con lạy chín phương Trời, mười phương Phật, chư Phật mười phương. Con lạy Đức Phật Thích Ca Mâu Ni. Con lạy Quan Thế Âm Bồ Tát.

Nay con là: [Họ tên đầy đủ của người khấn, ví dụ: Nguyễn Văn A] sinh ngày [Ngày sinh] tháng [Tháng sinh] năm [Năm sinh]. Ngụ tại: [Địa chỉ thường trú]

Nhân ngày lành tháng tốt, hôm nay ngày [Ngày làm lễ] tháng [Tháng làm lễ] năm [Năm làm lễ], Con với gia đình chúng con thành tâm sửa soạn lễ vật, hương hoa, trà quả, tâm thành cung kính, trước án tiền, trước bàn thờ Tứ Phủ Công Đồng.

Chúng con thành tâm kính lạy:

Đệ nhất Thiên Phủ Thượng Thiên Thánh Mẫu Đệ nhị Địa Phủ Sơn Trang Thánh Mẫu Đệ tam Nhạc Phủ Long Hầu Thánh Mẫu Đệ tứ Thoải Phủ Thủy Tinh Thánh Mẫu

Cùng chư vị Tứ Phủ Chầu Bà, chư vị Tứ Phủ Chầu Ông, Chư vị Tứ Phủ Hoàng Tiên, chư vị Tứ Phủ Tiên Cô, chư vị Tứ Phủ Cậu Bé. Cùng tôn thần Bản Cảnh Thành Hoàng, tôn thần Thổ Địa, Tôn thần Tiền Hậu Địa chủ.

Con với gia đình chúng con kính lạy: (Nếu có tổ tiên thì thêm dòng này) Liệt vị Gia Tiên, Tiền Chủ, Hậu Chủ trong nhà này.

Nay chúng con thành tâm kính lạy, nhân dịp [Nêu rõ dịp lễ, ví dụ: Lễ Nguyên Đán, Lễ Vu Lan, ngày sóc vọng, hoặc cầu xin một việc cụ thể như cầu an, cầu tài, cầu lộc, cầu sức khỏe...].

Chúng con xin kính cẩn dâng lên Tam Tòa, Tứ Phủ, chư vị Thánh Thần, chư vị Tiên Phật, chư vị Tiền Hậu Địa chủ, Gia Tiên: Một tuần hương, một tuần trà, một tuần rượu, cùng lễ vật [Kể tên các lễ vật chính đã chuẩn bị].

Cúi xin Tam Tòa, Tứ Phủ, chư vị Thánh Thần, chư vị Tiên Phật, chư vị Tiền Hậu Địa chủ, Gia Tiên thương xót gia ân, phù hộ độ trì cho con với gia đình chúng con.

Cầu cho con với gia đình được: [Cầu xin điều mong muốn cụ thể, ví dụ: thân tâm an lạc, sức khỏe dồi dào, công việc thuận lợi, làm ăn phát đạt, gia đình hòa thuận, mọi sự như ý, tai qua nạn khỏi, vạn sự tốt lành...].

Chúng con xin kính cẩn lạy! (Lễ bạc tâm thành, cúi xin chứng giám)