Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật!

Con xin kính lạy:

(Liệt kê tên các vị thần linh cai quản đất đai, thổ địa nơi an nghỉ của người đã khuất, ví dụ: Ngài Bản cảnh Thành Hoàng, Ngài Thổ Địa, Ngài Ngũ Phương Long Mạch, Ngài Tiền Hậu Địa Chủ, các vị Tôn thần cai quản nơi đây)

Con xin kính lạy:

(Liệt kê tên các vị tổ tiên đã khuất, từ cao đến thấp, ví dụ: Ông Tằng Tổ khảo, Ông Tằng Tổ tỉ, Ông Cao Tổ khảo, Ông Cao Tổ tỉ, Ông Nội, Ông Ngoại, Bà Nội, Bà Ngoại, Thân phụ, Thân mẫu, các vị cô, dì, chú, bác, anh, chị, em ruột đã quá cố)

Nay là ngày ... tháng ... năm ... (Âm lịch/Dương lịch)

Tín chủ con là: (Tên họ đầy đủ của người chủ lễ) Cùng toàn thể gia đình: (Liệt kê tên các thành viên trong gia đình có mặt) Ngụ tại: (Địa chỉ nhà)

Nhân dịp (Nêu rõ lý do, ví dụ: ngày lành tháng tốt, con cháu có lòng thành, muốn sửa sang lại phần mộ tổ tiên để khang trang hơn, hoặc để tỏ lòng hiếu thảo, nhớ ơn sâu nặng...), con cháu chúng con thành tâm sửa soạn lễ vật, tâm thành kính dâng lên trước án, cúi xin các Ngài Bản cảnh Thành Hoàng, các Ngài Thổ Địa, Ngài Ngũ Phương Long Mạch, Ngài Tiền Hậu Địa Chủ, các vị Tôn thần cai quản nơi đây, cùng các vị Tổ Tiên, Ông Bà, Cha Mẹ, Cô, Dì, Chú, Bác, Anh, Chị, Em ruột của chúng con đã thác linh thiêng nơi chín suối, chứng giám cho lòng thành của con cháu.

Nay con cháu chúng con xin được phép sửa sang, tu bổ lại phần mộ của (Nêu rõ tên người quá cố có mộ được sửa sang, ví dụ: Ông Nội chúng con là...) để được khang trang, sạch đẹp, đẹp lòng người âm, lại đẹp lòng người dương, đồng thời để tỏ lòng hiếu thảo, nhớ ơn sâu nặng của con cháu.

Cúi xin các Ngài và các vị Tổ Tiên, Ông Bà, Cha Mẹ chứng giám, chấp kỳ lễ vật, phù hộ độ trì cho con cháu chúng con được mọi sự an khang, vạn sự tốt lành, công việc sửa sang được thuận lợi, tấn tài tấn lộc, gia đình luôn hòa thuận, con cháu sum vầy, làm ăn phát đạt, mọi tai ương, bệnh tật đều tiêu tan.

Con cháu chúng con xin thành tâm sám hối, nếu có điều gì sơ suất, mong các Ngài và Tổ Tiên lượng thứ bỏ qua.

Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật! Nam mô A Di Đà Phật!